Nome:
Cognome:
Indirizzo:
Città:
Cap e Provincia:
Telefono:
Fax:
E-mail:
Note:
Il sottoscritto consente, ai sensi degli artt. 11 e 20 della legge 31/12/96 n.675,
la raccolta dei dati personali sopra indicati per l'invio di materiale informativo.



Via Salvo D'Acquisto, 5 - Cortemaggiore
29016 Piacenza - Italy
Tel. +39 0523 835027- Fax. +39 0523 255427
www.perazzoliacqua.it - info@perazzoliacqua.it